З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону	
	
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)
сроком пребывания до  _____    ____________________________ 20 __ г.

Цель въезда (прохода) в пограничную зону 	
Дата въезда (прохода) в пограничную зону      _____    ________________________ 20 __ г.
Транспортное средство ___________________________  	
                                                                            (тип)                                                                  (марка)
                                                                                                        	
(государственный регистрационный знак)             (идентификационный номер (VIN)

О себе (приглашаемом лице) сообщаю следующие сведения:
фамилия ____________________________________ имя	
отчество ____________________________________ дата и место рождения	
                                                                                                                                       (число, месяц,
	
                                     год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы) 	
                                                                                                                        (полное наименование предприятия,  
	
учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона 	
Место жительства (пребывания) 	
                                                                    (нужное подчеркнуть, указывается
	
полный адрес)
Номер домашнего телефона 	
Документ, удостоверяющий личность	
                                                                            (вид)
_______________  № __________________________  выдан 	
         (серия)                                                                                                                     (наименование органа,
__________________________________________        _____    ______________________________ г.
 выдавшего документ, удостоверяющий личность)            (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

(оборотная сторона)

Со мной следуют дети, не имеющие паспортов 	
                                                                                                                             (фамилия, имя
	
и возраст каждого ребенка)
Дополнительная информация, просьбы 	

	

                                                                      Заявитель _______________  ____________________
                                                                                                                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

 ____   ____________________ 20 __ г.